날씨가 많이 변덕스럽습니다. 반팔 옷을 꺼내 입게 하더니만, 요새는 다시 가디건을 걸치게 하는군요. 그래도 공원의 꽃들은 날짜를 지켜서 꽃을 피워냅니다. 벌써 4월이 되었네요. 금년은 개인적으로 너무 정신 없이 지나가고 있습니다. 소아정형외과 특성 상 큰 수술이 겨울 방학에 몰려 있고, 그 와중에 소위 잡일-학회일, 논문 쓰기, 논문 심사, 책 쓰기 등-이 넘쳐나서 어떻게 흘러 갔는지 모르게 지나왔습니다. 가는 시간과 대화를 하지 못한 결과겠지요. 금년 봄에는 꼭 상춘(賞春)객이 되어, 흘러 가는 시간과 대화를 하고 싶네요.
금년에 칼럼을 맡게 된 것은 서울 의지의 임채이 부장님과 대학 친구인 박수성 교수와의 친분 덕이며, 막상 맡고 나서는 개인적으로 유익하게 공부하는 칼럼으로 만들어 보자는 욕심이 있었습니다. 환자, 혹은 보호자 분들께, 그리고 심지어는 의사들에게도 ‘장애, 혹은 그와 관련된 많은 질병들’이 체계적인 지식으로 정립이 되지 못하고, 이말 틀리고 또 저 말 틀린 경우가 많다고 생각됐기 때문입니다. 최대한 칼럼 내용을 교과서적인 정설들로 채워보고자 하는 바람입니다.
오늘은 뇌성마비의 수술 치료에서 전환점이 됐던 것들이 어떤 것들이었는지 기술해보고자 합니다. 뇌성마비 아동이 수술 치료를 받고 그 결과가 만족스럽지 못 했던 가장 중요한 원인은 뇌성마비의 동적 요소를 간과해서, 단지 정적 요소(변형)의 교정에 집착한 것이었습니다. 동적 요소에 중요한 평형 감각, 반사, 자의적 근육 조절 능력 등을 고려하지 못했고, 움직임이나 보행의 총체적 양상과 영향을 고려하지 못했습니다. 또한 치료의 목표를 비현실적으로 상정한 것도 실망의 원인이라 할 수 있습니다. 치료의 전환을 가져온 데는 몇 가지 중요한 지식의 축적과 기술적 발달 덕택이었습니다.
1) 보행 분석 검사
먼저 거론해야 할 것이 보행 분석 장비입니다. 이미 국내에도 여러 개의 보행 분석 장비가 들어와 있습니다. 3차원 모션 캡쳐(3-D motion capture)를 기반으로 하는 보행 분석 장비는 인체의 움직임을 3차원 상에서 측정하는 장비로써, 현재 환자 상태의 객관적 지표뿐 아니라 어떠한 치료 후의 결과를 판정할 때도 이용됩니다. 이 장비 덕택으로 개별 치료의 성적표가 나오게 되었습니다. “A 수술”은 “B라는 상태”를 얼마만큼 어떻게 변화 시킬 수 있다라는 게 밝혀지게 된 것입니다. 보행 분석 장비가 끼친 영향은 ① 정상 보행과 병적 보행의 형태를 객관적 수치로 알게 해주고 ② 병적 보행의 1차, 2차, 3차 이상(뇌성마비에 대한 의사들의 생각- ②뇌성마비의 변형을 세 가지로 나누어 생각하기 참조)을 구별하며 ③ 치료 계획을 수립하고 ④ 치료 결과를 예상 혹은 검증-평가 할 수 있게 해준 것 들입니다.
2) 근육과 보행에 관한 새로운 지식
① 엉덩이 쪽의 근위 근육에 비하여 발쪽의 말단 근육이 더 경직이 심합니다.
② 하나의 관절을 지나가는 근육보다 두 개의 근육을 지나가는 근육(장(요)근, 대퇴 직근, 비복근 등)의 조절 능력이 더 떨어집니다.
③ 고관절 내전근과 아킬레스건은 보행에 매우 중요한 근육입니다.
3) 뼈에 관한 이해
2차 이상으로 발생하는 뼈의 변형이나 뒤틀림은 소위 ‘지렛대 병’을 일으킵니다. 뇌성마비 아동에서 근육뿐 아니라 뼈에 대한 관심이 생기게 되었습니다.
① 지렛대 병으로는 안짱 걸음, 평발, 고관절 탈구 등이 있습니다.
② 뼈의 변형은 근육에 비하여 교정이 쉬운 변형입니다.
③ 교정 후 결과도 예측 가능하며 좋습니다.
④ 보행하는 동안 에너지 효율을 증가시킵니다.
4) 개별 수술 치료법들에 대한 새로운 이해
① 신경 절단술은 장기적인 변형 교정에 큰 도움이 되지 않습니다. 신경외과의 선택적 후방 신경근 절제술이 아닌 말초 신경 절제술은 근육의 섬유화를 유발하여 변형 교정에 별 도움이 되지 않습니다.
② 선택적 후방 신경근 절제술은 병원마다 결과에 심한 차이를 보여서, 진정으로 검증된 센터가 아니면 삼가는 것이 현재로서는 안전해 보입니다.
③ 보행에 중요한 근육(장요근, 고관절 내전근, 아킬레스 건)의 수술은 가능한 최소의 수술이 되어야 합니다. 아킬레스 건을 예로 들면, 아킬레스 건을 이루는 근육은 가자미근과 비복근이 있는데, 이 중 두 개의 관절에 걸쳐 있는 비복근 만을 선택적으로 연장하는 방법이 (특히 양측 마비 어린이에서는) 안전합니다.
5) 보행이 불가능한 환자에 대한 치료
① 치료 목표를 현실적으로 수립하는 것이 중요합니다.
② 중요한 고려 사항은 통증, 위생, 간병의 수월함, 앉는 자세의 균형 등입니다.
③ 앉는 자세의 균형은 고관절 탈구와 척추 측만증의 예방이 중요합니다.
다음 칼럼부터는 오늘의 1~5에 대하여 좀 더 자세히 하나씩 기술해 보겠습니다.