알면 보이는 복지혜택 (2021. 8. 26.)

한정재(사단법인 그린라이트 상임이사)

보건복지부는 2020년도 개인별 건강보험 본인부담상한액이 확정되어, 상한액 초과금액을 8월 23일(월)부터 돌려줄 계획이라고 밝혔다. 관련 내용 살펴보겠습니다.

질문 1 : 본인부담상한금제도가 무엇인가요?

○ 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한(1.1.~12.31.)

- 1년간 건강보험 본인 일부부담금(비급여, 선별급여등제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과금액은 국민건강보험공단에서 부담(2004년~)

질문 2 : 상한액을 초과한 경우 어떻게 지급하나요?

○ (사전급여) 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(‘20년기준 582만 원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구(당해연도에 지급)

○ (사후환급) 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전․후로 나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서 환자에게 직접 지급

- (상한액기준보험료 결정 이전) 개인별로 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액(‘20년기준 582만 원)을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급

- (상한액기준보험료 결정 이후) 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을 소득기준별로 정산하여 초과금액 지급

질문 3 : 확정된 2020년 분 상한액 기준을 설명해 주시죠

소득분위별 본인부담상한액

본인부담상한액 월별 기준보험료

소득분위

본인부담상한액

직장가입자

지역가입자

소득 1분위

81만 원

(125만 원)

4만7,810원 이하

1만원 이하

소득 2～3분위

101만 원

(157만 원)

4만7,810원 초과～

6만6,450원 이하

1만원 초과～

1만8,980원 이하

소득 4～5분위

152만원

(211만 원)

6만6,450원 초과～

8만9,360원 이하

1만8,980원 초과～

5만7,720원 이하

소득 6～7분위

281만 원

8만9,360원 초과～

13만120원 이하

5만7,720원 초과～

11만4,870원 이하

소득 8분위

351만 원

13만120원 초과～

16만5,410원 이하

11만4,870원 초과～

15만9,430원 이하

소득 9분위

431만원

16만5,410원 초과～

22만6,270원 이하

15만9,430원 초과～

23만2,800원 이하

소득 10분위

582만원

22만6,270원 초과

23만2,800원 초과

기간 : 1년 (2020년 1월 1일∼12월 31일)

질문 4 : 지난해 상한액이 확정되어 올해 돌려주는 금액의 규모가 꽤 크군요

□ 본인부담상한제를 통해 2020년도에는 총 166만 643명에게 2조 2,471억 원을 환급하며, 1인당 평균 135만 원의 혜택을 받는 것으로 나타났다.

○ 이번 개인별 본인부담상한액 확정으로 초과금 지급이 결정된 148만 564명, 1조 6,731억 원에 대해서는 개인별 신청을 받아 돌려줄 예정이며,

○ 본인일부부담금이 본인부담상한액 최고액(582만원)을 초과한 17만 7,834명, 4,464억 원에 대해서는 연중 이미 지급하였다.

질문 5 : 사후환급 대상이 되신 분들은 어떻게 알 수 있나요?

□ 국민건강보험공단은 환급 대상자에게 8월 23일부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 순차적으로 발송할 계획이며,

○ 안내문을 받은 지급대상자는 전화․팩스․우편․인터넷 등을 통해 본인명의의 계좌로 환급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 된다.

질문 6 : 실제 사례를 보면 본인부담의료비 4천만원 중 대부분을 건강보험에서 지원한 사례가 있군요

강원도 홍천군에 사는 53세 이○○씨는 2020년 희귀난치질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 4억2백만 원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(본인부담금10%) 등에 따른 3억6천2백만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 4천만 원이 나왔다.

- 이○○씨는 2020년도에 이미 본인부담상한제 사전 적용을 받아 최고 본인부담상한액(582만 원)만 본인이 부담하고, 이를 초과한 3,418만 원은 국민건강보험공단에서 부담하였다.

- 2021년 8월에 이○○씨는 본인부담상한제 사후정산에서 소득 1분위, 본인부담상한액 81만 원으로 확정되어 공단으로부터 추가로 501만 원을 받을 수 있게 되었다.

- 결과적으로, 이○○씨는 2020년 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비 총 4천만 원 중 81만 원만 본인이 부담하고, 나머지 3,919만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계의 경제적 어려움을 크게 덜 수 있었다.

질문 7 : 지급액과 대상이 계속 늘어나서 의료비부담이 줄어야 할텐데요. 2019년분에 비해 더 많이 환급되는가요?

2020년도 본인부담상한제 적용 대상자와 지급액은 2019년 대비 각각 18만 명(12.2%), 2,334억 원(11.6%)이 증가한 것으로 나타났다.

○ 이는, ‘건강보험 보장성 강화 대책’(’17.8월)의 일환으로 의학적으로 필요한 복부·흉부 MRI(‘19.11월~), 부인과 초음파(’20.2월~) 등 비급여를 급여 항목으로 지속 확대해 온 결과가 급여 항목에 적용되는 본인부담상한제의 지급액 증가에 영향을 준 것으로 확인되었다.

○ 특히, 본인부담상한제는 2018년 1월부터 소득 하위 50%의 본인부담상한액을 연소득의 10% 수준으로 인하하였으며, 이에 따라 저소득층 의료비 부담을 줄이는데 계속 기여하고 있는 것으로 나타났다.

질문 8 : 저소득계층에게 좀 더 많은 도움이 되어야 할텐데요

□ 2020년도 본인부담상한제 적용 결과를 세부적으로 살펴보면, 소득 하위 50% 이하와 65세 이상 고령에서 대상자와 지급액 비중이 높다.

○ 소득 하위 50% 이하 적용 대상자와 지급액이 각각 139만 6,259명, 1조 5,337억 원으로 전체 적용 대상자의 84.1%, 전체 지급액의 68.3%를 차지하였다.

○ 소득 하위 10%(소득 1분위) 대상자와 지급액은 각각 59만 9,625명, 6,174억 원으로 전체 적용 대상자의 36.1%, 전체 지급액의 27.5%를 차지하여 다른 소득 분위별 지급액 평균 비율(8.1%) 보다 약 3.4배 높았다.

○ 연령별로는 65세 이상이 84만 7,943명, 1조 4,369억 원으로 전체 대상자의 51.0%, 지급액의 64.0%로 높은 비중을 차지하였다.

지난 해 병원비를 많이 쓰셨던 분들은 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문이 오는지 잘 살펴보시고 좀 더 상세한 사항이 궁금하시면 건강보험 고객센터 1577-1000으로 문의하시면 됩니다.

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