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장애아 턱교정시 건강보험 적용 여부?

에이블뉴스, 기사작성일 : 2004-02-21 15:53:39
[질문]올해 만16세인 뇌성마비 장애를 가진 딸을 두고있는 가장 입니다. 딸의 아랫턱이 앞으로 많이 나와(윗턱보다 약 8mm정도) 어금니가 맞물리지가 않아 음식물을 씹지도 못하고 발음이 부정확하여 턱교정 수술을 받고자 하는데 의료보험이 안된다고 하는데 정말로 미용 때문에 하는 교정이 아니라도 보험이 안되는지 알고 싶습니다.<민원인 정규철>

[답변]건강보험은 가입자인 국민이 납부하는 보험료와 국고 지원액을 재원으로 하여 국민들의 질병·부상 등에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 제도로서 보험급여의 적용범위와 수준은 국민들의 합의하에 보험재정과 질환간의 형평성을 감안하여 정해지고 있습니다.

이에 따라, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙(개정 2002.10.24, 보건복지부령 제226호)제9조제1항에 의거 건강보험이 적용되지 않는 비급여대상에 대하여 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 신체의 필수 기능개선목적이 아닌 경우, 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우, 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그밖에 건강보험급여원리에 부합하지 아니하는 경우 등으로 규정하고 있는 바, 동 규정에 따라 '저작 또는 발음기능개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 악안면 교정술 및 교정치료'는 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 해당되어 보험급여대상에서 제외하고 있습니다.

그러나, 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항(개정 2002.12.31, 보건복지부고시 제2002-98호)에 의거 악안면교정수술은 외모개선목적이 아닌 저작 또는 발음기능개선목적으로 시행한 경우 보험급여대상이므로 보험급여하는 적응증은 다음과 같이 정하고 있습니다.

- 다 음 -

가. 악안면교정수술을 위한 교정치료전 상·하악 전,후 교합차가 12mm이상인 경우

나. 양측으로 1개치아씩 또는 편측으로 2개치아만 교합되는 부정교합

다. 상 하악 중절치 치간선이 11mm 이상 어긋난 심함 안면비대칭

라. 구순 구개열 등 선천성 악안면기형으로 인한 악골발육장애

마. 종양 및 외상의 수술 후유증으로 인한 악골 발육장애

따라서, 귀하의 자녀분께서 받고자 하는 악안면교정수술은 상기 규정의 적응증에 해당되는 경우에는 보험급여대상으로 인정함을 원칙으로 정하고 있음을 알려드리니 자녀분의 상태 등을 정확히 파악할수 있는 관련 자료(사진, 진료소견 등)를 첨부하여 요양급여비용심사기구인 건강보험심사평가원(서울시 마포구 염리동 168-9번지)에 악안면교정수술의 보험급여 여부 등에 대한 확인을 요청하시기 바랍니다.<보건복지부/보험급여과>


에이블뉴스 (ablenews@ablenews.co.kr)

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