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(서식별지_2)입주초기접수표.hwp
조회수 : 2540 | (서식별지_2)입주초기접수표.hwp(서식별지_2)입주초기접수표.hwp2008-09-25 오후 5:31:00

-이 서식은 보건복지가족부 지방이양사업(시설운영) 관련 서식 자료입니다.

 

[별지 제2호 서식]

입주 초기 접수표


접 수 일

년    월    일

작성자

1. 성      명

(한글)                                (한자)

 2. 거  주  지

 (주민등록상 주소)

 3. 장애인등록

 예 : 정신지체   (    ) 급

 4. 연      령

(   )세

 5. 취      업

   (해당자만)

 직장명 :         ( 업무내용 :                 )

 6. 생활비 납부

 생활비 부담 방법 :

7. 기초생활보장 수급여부

 8. 건     강

 1) 건강진단결과 :

 2) 일반적 질병 :   복용하고 있는 약픔명 :      )

제   목

세  부  내  용

평 점

1

2

3

4

5

 9. 개인 생활

 1) 기본생활 자립정도 (식사, 용변, 몸치장, 옷차림, 정리정돈 등)

 2) 대인관계 (친구, 어른, 단체)

 10. 공동 생활

 1) 가정생활 (가족, 친척 관계)   

 2)이웃 생활 (동네, 이웃관계, 공공시설(공원, 극장, 백화점 등) 적응

 3) 공동생활(은행, 학교, 동사무소, 교통, 병원, 소방서, 경찰서 등)

 11. 경제 생활

 1) 물건의 구입 (상점, 슈퍼, 문구점, 백화점, 정육점, 약국 등)

 2) 소비와 절약 (절약, 저축, 화폐단위 등)

 12. 직업 생활

 1) 직업생활의 기본적 이해 태도

    (직업의 이해, 적성, 직업 생활태도, 근무자세, 직장예절 등)

 2)직업생활 경험 기술

 13. 행동 적응

 1) 주의집중, 지시반응 (단순, 복합, 연속적 행동, 다양한 언어)

 2) 부적응 행동(충동, 자학, 이상습관, 폭력, 반항, 도피, 좌절, 도벽, 반사회적 행동 등)

 3) 의지력 (자신감, 역할에 대한 충실도, 만족감 등)

 14. 부모의 태도

 1) 부모로서의 지시에 대한 인식 정도

 2) 운영주체의 방침이나 지시에 대한 반응정도

 3) 계약내용에 대한 부모의 자세

총      점

평점 : 1. 아주 못하는 편, 2. 잘못하는 편, 3. 보통, 4. 잘하는 편, 5. 아주 잘하는 편으로 평가


*출처: 보건복지가족부 국가복지정보포탈



댓글내용 
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